Nutrimed - odżywianie dojelitowe

Imię pacjenta

Nazwisko pacjenta

PESEL pacjenta

Telefon kontaktowy

Adres e-mail do kontaktu

Imię i nazwisko opiekuna pacjenta (pole nieobowiązkowe)

Kontakt telefoniczny do opiekuna pacjenta (pole nieobowiązkowe)

Zdjęcie / skan skierowania

Wybierz zdjęcie

"Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Nutrimed Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie ul. Bobrowiecka 6 jako administratora danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych , swoich danych osobowych podanych podczas rejestracji online w celu świadczenia usługi żywienia dojelitowego w warunkach domowych, w tym na otrzymywanie na podany adres e-mail i/lub numer telefonu informacji związanych ze świadczeniem wyżej wymienionej usługi medycznej zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną. Oświadczam, że dane podane zostały dobrowolnie oraz wiem, że przysługują mi prawa: wglądu w swoje dane, edycji lub poprawiania, żądania zaprzestania ich przetwarzania oraz wniesienia sprzeciwu, co do ich wykorzystywania."

Rejestracja